26.01.2009 Бесплатная медицинская помощь-миф или реальность. Круглый стол в КГАУ

В Кубанском государственном аграрному университете по инициативе ООО «Муниципальная страховая компания г. Краснодара – Медицина» (ООО «МСК-МЕД») состоялся «круглый стол» по проблемам государственных гарантий бесплатного медицинского обеспечения в РФ.

Заместитель директора по страхованию ООО «Муниципальная страховая компания г. Краснодара – Медицина» Якунин Геннадий Петрович  рассказал участникам «круглого стола» о системе предоставления государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в стране, о региональных программах оказания бесплатной медицинской помощи, которые принимаются на основе государственной программы. Часть бесплатных медицинских услуг оказывается за счет средств ФОМС, а часть - за счет бюджета (в частности, лечение таких социально значимых заболеваний, как психические, кожно-венерические, туберкулез и ВИЧ-инфекция). Все процедуры, прописанные в стандартах лечения данного заболевания, должны производиться бесплатно. Но если больной, находящийся на стационарном лечении по поводу язвенной болезни желудка, потребует обследования щитовидной железы или лечения сопутствующего остеохондроза, оно должно производиться на платной основе, так как не предусмотрено стандартами лечения язвенной болезни желудка. А очередь на диагностическое обследование существует и в зарубежных странах, отметил Геннадий Петрович, поэтому если пациент захочет пройти какое-либо обследование без очереди, медицинское учреждение вправе взять с него плату. К тому же граждане слабо информированы в правовых вопросах оказания медицинской помощи. Так, мало кто знает, что если в стационарном отделении лечебного учреждения, в котором находится больной, ему назначили лекарство, которого в больнице нет, то больной, приобретя его в аптеке за собственные средства, может предъявить чек в больнице, и ему обязаны возместить его стоимость.

Начальник отдела защиты прав застрахованных, кандидат медицинских наук, Черникова Елена Юрьевна подняла такие актуальные проблемы, как право пациента на всестороннее информирование о результатах лечения, о существующих методах лечения данного заболевания, а также о страховании ответственности медицинских работников. Этот институт должен получить развитие и в нашей стране, в цивилизованных государствах врачи не приступают к врачебной практике, не вступив в программу страхования профессионального риска. Также Елена Юрьевна ответила на некоторые вопросы, интересующие граждан застрахованных в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Какова роль страховых компаний в организации медицинской помощи в нашей стране? Страховые медицинские компании выступают расчетным центром между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ). Поэтому страховые компании обязаны проводить контроль качества оказанной медицинской помощи (плановые и внеплановые (целевые) экспертизы) и защищать права застрахованных граждан. В случае возникновения спорной ситуации при обращении за медицинской помощью граждане всегда получат информационно-правовую поддержку в страховой компании. Для этого нужно набрать номер телефона страховой компании, с которой заключен договор ОМС (он указан в страховом полисе) или обратиться лично с обращением к представителю компании.

Расскажите о системе медицинского страхования  и о нормативных документах, её регламентирующих.

Законодательство о медицинском страховании весьма обширно. Оно включает в себя как законы федерального и регионального уровней, так и подзаконные нормативные акты (постановления Правительства, приказы Минздрава и т. д.). Основным среди принятых нормативных актов является Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РФ», который регулирует и обязательное, и добровольное медицинское страхование. В свою очередь ОМС как один из видов обязательного социального страхования, регулируется специальным законом, необходимость принятия которого предусмотрена Федеральным законом от 16 июля 1999 г. «Об основах обязательного социального страхования». Характеризуя ОМС как вид обязательного социального страхования, нельзя не сказать о его особенностях в сравнении с другими (пенсионным, страхованием на случай безработицы, временной нетрудоспособности, страхованием профессиональных рисков). К их числу следует относить особенности субъектного состава; специфику социального риска, который должен компенсироваться в системе ОМС; установление специальных правил формирования финансовой системы ОМС; предоставление обеспечения по страхованию в натуральной форме; отсутствие дифференциации при предоставлении медицинских услуг в зависимости от степени страхового социального риска. Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной зашиты. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъекте Федерации. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации ежегодно  разрабатывают и утверждают территориальные программы  государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей (работодатели и местные органы исполнительной власти). Правила начисления и уплаты страховых взносов (платежей) представлены в инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров — Правительства РФ № 1018 от 11.10.1993г. в редакции постановления Правительства РФ № 9 от 05.01.2000г., а также в главе 24 «Единый социальный налог (взнос)» Налогового кодекса РФ (часть вторая) № 117-ФЗ от 05.08.2000г.(в ред. Федерального закона № 166-ФЗ от 29.12.2000г.). Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения — федеральный и территориальные (по субъектам РФ) фонды обязательного медицинского страхования. Деятельность ФОМС регулируется Уставом Федерального фонда ОМС, а деятельность ТФ ОМС регулируется «Положением о Территориальном фонде ОМС». Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках обязательного медицинского страхования занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

В праве ли застрахованные граждане, не обращавшиеся за медицинской помощью, претендовать на невостребованную ими долю страхового взноса?

Нет, так как страховые взносы и платежи перечисляются не самими гражданами, а работодателем или администрацией Краснодарского края. А расходы финансовых средств производятся лишь при обращении за медицинской помощью. Иными словами, в этой ситуации действует принцип «здоровый платит за больного», как и принято в цивилизованном мире. Какие права имеет пациент при обращении за медицинской помощью в системе ОМС? Во-первых, пациенты имеют право бесплатно получать медицинскую помощь в объеме, определенном ЗАКОНОМ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Краснодарском крае на 2008 год»" от 29.12.2007 г. №1350-КЗ, с которым можно ознакомиться в лечебно-профилактическом учреждении, к которому вы прикреплены. Во-вторых, граждане, застрахованные по ОМС, имеют право получать медицинскую помощь на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства. Отказ в оказании медпомощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории обращения за медицинской помощью, неправомерен. В-третьих, граждане имеют право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения. В-четвертых, граждане имеют право предъявить иск медицинскому учреждению в случае некачественного оказания медицинской помощи, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба. Иск предъявляется самим пациентом, его законным представителем, наделенным соответствующими полномочиями, или страховой медицинской организацией по поручению пациента. Предварительно необходимо, чтобы страховая компания по вашему заявлению провела вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи.  Наряду с правами граждан. Застрахованных в системе ОМС , законом («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», статьи 30-33 «Права пациентов») определены ПРАВА ПАЦИЕНТА, которые гарантируют:

·    Получение информации о своих правах и обязанностях, о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья.

·    Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства.

·    Выбор врача, с учетом его согласия, проведение по просьбе больного консилиума и консультаций других специалистов.    

·    Непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов.

·    Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала. Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. 

·    Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. 

·    Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении.

·    Возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

·    Допуск к нему священнослужителя для отправления религиозных обрядов, адвоката или иного законного представителя для защиты его прав.

·    В случае нарушения его прав - обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд.

Каков механизм прикрепления к медицинскому учреждению в случае, когда застрахованный зарегистрирован в одном муниципальном образовании, а фактически проживает в другом?

Граждане прикрепляются к поликлинике по принципу регистрации по месту жительства (участковости) в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» от 04.08.2006 г. №584. Однако в случае смены места жительства застрахованные имеют право прикрепиться к поликлинике по месту фактического проживания. Для этого необходимо обратиться к главному врачу поликлиники по месту жительства с заявлением о прикреплении и документом, подтверждающим факт проживания на территории обслуживания данного медицинского учреждения.

Что означает право пациента «на согласие или отказ от медицинского вмешательства»?

Медицинское вмешательство - это любое обследование, лечение или иное действие, имеющее профилактическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом, либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту. В соответствии с законодательством согласие и отказ на медицинское вмешательство оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и лечащим врачом.

Имеют ли право в регистратуре поликлиники отказать в выдаче амбулаторной карты на руки пациентам, если пациент изъявил желание хранить медицинские документы дома?

Да, имеют. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», утвержденные ВС РФ 22.07.1993 №5487-1 закрепляют право граждан непосредственно ознакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья. По требованию граждан предоставляются копии медицинских документов, отражающих их здоровье, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Однако оригиналы медицинских документов остаются в медицинском учреждении.

Может ли больной получить деньги, которые незаконно получены с него в лечебно-профилактическом учреждении?

Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования предусматривают возможность предъявления ими исков медицинским учреждениям по материальному возмещению причиненного по их вине ущерба. К этому может быть отнесено и незаконное получение платы за оказание медицинских услуг.В этом случае лучше обратиться с заявлением в страховую медицинскую организацию, выдавшую страховой полис, чтобы она провела работу по возврату денег.

Может ли страховая компания возместить личные денежные средства, затраченные на приобретение дорогостоящих лекарственных препаратов, которые рекомендованы врачом коммерческой клиники?

Нет, не может. Средства ОМС имеют целевое назначение - для оплаты медицинской помощи, оказанной по программе обязательного медицинского страхования, и направляются в медицинские учреждения, в которых эта помощь была предоставлена. Компенсация застрахованным из средств ОМС личных денежных расходов на получение медицинской помощи на коммерческой основе, приобретение лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения законом не предусмотрена.

Куда необходимо обращаться в случае, если возникают вопросы по выдаче больничных листов?

В соответствии с п. 11 Приказа Минздравсоцразвития от 01.08.2007 №514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности», контроль за соблюдением установленного порядка выдачи листков нетрудоспособности осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития совместно с Фондом социального страхования РФ. То есть, по вопросам порядка выдачи медицинскими организациями, учета и контроля листков нетрудоспособности необходимо обращаться в территориальное отделение Фонда социального страхования РФ.

Так куда же обращаться в случае нарушения прав пациента при оказании медицинской помощи (низкое качество лечения, отсутствие лекарств, плохое питание, грубость медперсонала, взимание платы за медицинские услуги в системе ОМС и т.д.)?

В этих случаях пациенту сначала лучше обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения.  При необходимости можно обратиться в страховую медицинскую организацию, застраховавшую вас по ОМС, в Департамент здравоохранения Краснодарского края, в Территориальный Фонд ОМС (адреса, телефоны приведены ниже), а также в профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд. Лучше оформить Ваше обращение в соответствующие инстанции в письменном виде, так как на такой запрос любая организация обязана дать обоснованный письменный ответ.

Кто выбирает страховую компанию?

Сегодня в крае работают четыре страховые организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан. Если вы - работающий гражданин, то страховую компанию выбирает ваше предприятие, оно же и уплачивает за вас страховой взнос. Если вы - частный предприниматель, то выбор за вами. Но государство будет страховать вас даже в том случае, если вы не работаете, выделяя средства страховым компаниям, выигравшим соответствующий тендер.

О страховой компании ООО «Муниципальная страховая компания г.Краснодара - медицина», с которой уже несколько лет заключен договор обязательного медицинского страхования  Кубанского аграрного университета рассказала заместитель начальника отдела добровольного медицинского страхования Мазниченко Марина Викторовна.

ООО «Муниципальная страховая компания г. Краснодара – Медицина» (ООО «МСК-Мед»)  начала свою деятельность семь лет назад, в 2002 г. Это единственная в городе и крае местная страховая компания. Основным ее учредителем является администрация г. Краснодара. ООО «МСК-Мед» действует на основании лицензии С № 3624 23, выданной ФССН. ООО «МСК-Мед» является крупным оператором на страховом рынке ОМС г. Краснодара, активно развивая параллельно с ОМС и ДМС (добровольное медицинское страхование). Открыт и достаточно успешно развивается краевой филиал в Северском районе. Финансовое положение компании стабильное, компания обладает уставным капиталом в требуемом законом размере. Налажены устойчивые договорные обязательства с большинством лечебно - профилактических учреждений  города и края. Каждый  застрахованный в системе ОМС с полисом «МСК – Мед» имеет право на получение бесплатной медпомощи в рамках территориальной программы государственного обязательного медицинского страхования, принимаемой ежегодно Законодательным собранием Краснодарского края. В ней прописан перечень видов помощи, услуг, лекарств. Такую же бесплатную помощь наш полис гарантирует на всей территории РФ. ООО «МСК-Мед» заключила договоры ОМС с 32 752 предприятиями и организациями города и края. За профессиональный, добросовестный труд ООО «МСК-Мед» администрацией муниципального образования г. Краснодара было вручено благодарственное письмо и присуждено 3 место в конкурсе на звание «Лучшее предприятие в отрасли» среди страховых компаний города Краснодара. ООО «МСК-Мед» участвовало в IV Международном Экономическом Форуме «Дни Краснодарского края в Германии» и награждено дипломом.         Основными направлениями деятельности страховой медицинской организации ООО «МСК-Мед» является предоставление услуг в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования; консультирование граждан по вопросам получения медицинской помощи; проведение вневедомственных экспертиз качества медицинской помощи; защита прав застрахованных граждан на основании поступивших в письменной форме  жалобам; сотрудничество с юридическими лицами и лечебно-профилактическими учреждениями в целях реализации прав граждан на медицинскую помощь и охраны здоровья граждан РФ.

Также надеемся, что, посетив наш сайт www.msk-med.ru, Вы найдёте ответы на интересующие Вас вопросы!